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Text von Dienstag, 7. Februar 2006

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 Rief für mehr Sorgfalt: nebenwirkungen als Nebensache 
 Marburg * (atn/pm)
Überprüfungen von weltweiten Studien zu Cholesterinsenkern offenbaren erhebliche Mängel. Jedes vierte bis fünfte Medikament muss nach der Zulassung noch von unerwarteten Nebenwirkungen bereinigt werden. Selbst die "Flaggschiffe der Medizin" sind davon betroffen. Darauf hat die Philipps-Universität am Dienstag (7. Februar) aufmerksam gemacht.
Wissen Patienten und Ärzte tatsächlich genau, welche Nebenwirkungen die verabreichten Medikamente haben? Und richtet sich schon in den klinischen Studien die Konzentration allzusehr auf die Hauptwirkung eines Präparats, so dass Nebenwirkungen nur unzulänglich erfasst werden?
Eine aktuelle Studie des Klinischen Psychologen und Psychotherapeuten Prof. Dr. Winfried Rief zeigt, dass selbst sehr große und aufwändige klinische Studien erhebliche Mängel bei der Ermittlung von Nebenwirkungen aufweisen. Unter dem Titel "Medication-attributed side effects in placebo groups: Implications for the assessment of side effects" ist sie jüngst im renommierten Fachjournal "Archives of Internal Medicine" Erschienen.
"Ausgangspunkt unserer Überlegungen war die Tatsache, dass bei zwanzig bis 25 Prozent aller zugelassenen Medikamente noch nach der Zulassung das Wirkprofil verändert werden muss, weil plötzlich bislang unbekannte Nebenwirkungen auftreten - dann also, wenn alle klinischen Studien bereits abgeschlossen sind!", erklärt Rief.
Seine Arbeitsgruppe untersuchte daraufhin über vierzig klinische Studien weltweit - darunter auch die "Flaggschiffe der Medizin" mit jeweils zwei mal 10.000 Patienten. Je eine Gruppe erhielt dabei das Medikament, die andere ein Placebo.
Die Marburger Forscher haben ausschließlich Studien zu Statinen analysiert, weil diese Gruppe von Medikamenten die weltweit bestuntersuchte ist. Statine sind Cholesterinsenker, die etwa zur Vorbeugung gegen Herzinfarkt und Hirnschlag verabreicht werden. Außerdem wurden nur die Placebo-Gruppen berücksichtigt, um sicherzustellen, dass die Ergebnisse unabhängig von der chemischen Wirkung der Medikamente sind.
Dabei zeigte sich Erstaunliches. Unter anderem variierte die Anzahl der Nebenwirkungen in unterschiedlichen Studien enorm. Beispielsweise wurde bei einer Studie in zwölf Prozent der Fälle von Bauchschmerzen berichtetet, bei einer Vergleichsstudie nur in einem Prozent, obwohl beide Male Placebos verabreicht wurden. Wissenschaftlich gesehen seien solche Differenzen "völlig unverständlich", erläuterte Rief, zumal Bauchschmerzen ohnehin zu den Alltagsbeschwerden gehören.
In einer zweiten Analyse fand Rief zudem heraus, dass Alltagsbeschwerden in manchen Studien wesentlich seltener berichtet wurden, als angesichts ihrer Grundwahrscheinlichkeit in der Alltagsbevölkerung hätte vermutet werden müssen. Schließlich zeigte sich auch, dass Studienärzte ebenso wie Patienten zahlreiche Nebenwirkungen auf das Medikament zurückführten. Selbst dann, wenn der Patient in der Placebogruppe war.
"Die Gründe für solche verwirrenden Befunde sind vielfältig", erklärte Rief. Unter anderem seien viele Studien so geplant, dass "für den therapeutischen Zweck ein sehr gutes Maßband, für die Nebenwirkungen aber nur ein grobes Raster" angelegt wird. Beispielsweise schätzen die Organisatoren der Studien ab, bei wievielen Patienten eine positive Wirkung zu erwarten ist, und legen daraufhin die Zahl der Studienteilnehmer gerade so groß fest, dass die Hauptwirkung des Medikaments noch sicher nachgewiesen werden kann.
"Die Nebenwirkungen aber treten mit einer viel geringeren Wahrscheinlichkeit als die Hauptwirkung auf", bemerkte Rief, "sodass die Stichprobe in der Regel viel größer sein müsste, um auch die Nebenwirkungen sicher nachzuweisen."
Zudem begehen Studienärzte ebenso wie Patienten zahlreiche Fehler bei der Beurteilung von Beschwerden. Oft würden sie dem Medikament zugeordnet, obwohl sie zum Beispiel nur das Ergebnis übermäßigen Kaffeekonsums sind. Häufig geschehe aber auch das genaue Gegenteil. Die Folgen des Kaffeekonsums würden dem Medikament angelastet.
Ein besonders schwerwiegender Mangel zeige sich auch in der Erfassung von medizinisch besonders kritischen Symptomen. Rief führte hier an, dass man etwa bei muskulärer Schwäche, die für den Patienten bei Einnahme von Statinen sehr gefährlich werden kann, davon ausgehen kann, dass dieses Symptom besonders präzise erfasst wird. Das sei tatsächlich aber nicht der Fall.
Aus seinen Ergebnissen leitet Rief nun mehrere Forderungen an klinische Studien ab. "Zum einen muss die Qualität der Mess- und Erfassungsinstrumente sowohl in Bezug auf die Haupt- als auch auf die Nebenwirkung eines Medikaments gleich hoch sein.", forderte Rief. Zudem müssten auch Studienabbrecher im Endergebnis einer Studie berücksichtigt werden. Wenn ein Patient die Teilnahme wegen großer Nebenwirkungen abbricht, gehen seine Daten oft nicht mehr in die Statistik der Nebenwirkungen ein. Dabei seien gerade die Berichte dieser Patienten von besonderem Interesse.
Und schließlich müsse auch die Grundwahrscheinlichkeit von Alltagsbeschwerden viel stärker Eingang in die Auswertungen finden, weil letztlich nur die Abweichung von dieser "baseline" signifikante Ergebnisse hervorbringt. Erst wenn all dies berücksichtigt ist, könnten sich Patienten und Ärzte sicher fühlen. "Weder werden sie von einer wissenschaftlich nicht haltbaren und überlangen Liste von Nebenwirkungen eines eigentlich indizierten Präparats abgeschreckt, noch müssen sie unbekannte Risiken eingehen", erklärte Rief.
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